Jsem zájemce

V případě, že máte zájem o službu podpora samostatného bydlení, kontaktujte nás prostřednictví formuláře. My se Vám ozveme:

Abychom Vás mohli zařadit mezi zájemce o naše služby a v případě uvolněného místa Vás o tom informovat, vyplňte prosím následující formulář.

Jméno a příjmení: *

Datum narození: *

Místo bydliště: *

Telefon: *

Email: *

Služba, o kterou mám zájem *

Sociální rehabilitace

Podpora samostatného bydlení

Chráněné bydlení

Sociálněterapeutická dílna

Kde bydlím *

Doma s rodiči

Sám

V zařízení poskytujícím sociální služby

Co teď dělám *

Ještě chodím do školy

Jsem doma

Mám práci *

Ne

Ano

Stručný popis mého zdravotního stavu:

Co očekávám od SKOKu do života:

Vyplnil jsem dotazník sám *

ano

ne

Další poznámky:

Opište kód: ^*

Údaje označené hvězdičkou (*) jsou povinné.

JSEM ZÁJEMCE